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보험사기처벌이라는 말을 보험사 직원에게서 처음 듣는 사람들이 있다. 사고를 당하고 보험금을 청구했는데, 보험사가 지급을 미루며 추가 조사를 하겠다고 하고, 그 과정에서 사기 가능성을 언급한다. 청구한 사람은 정당한 청구를 했을 뿐인데 범죄자 취급을 받는 것 같아 당황한다. 보험금 분쟁과 보험사기는 같은 말로 다루어서는 안 되는 다른 문제다.
보험금 분쟁은 보험금을 얼마나 줄지, 줄지 말지를 두고 보험사와 가입자가 다투는 민사적 문제다. 사고가 약관이 정한 보상 범위에 드는지, 치료가 사고와 관련이 있는지, 장해 정도가 어떻게 평가되는지가 쟁점이 된다. 보험사가 지급을 거절했다고 해서 그 청구가 사기였다는 뜻은 아니다.
보험사기는 보험사를 속여 보험금을 받으려는 범죄다. 사고를 일부러 냈거나, 없었던 사고를 꾸몄거나, 다치지 않았는데 다쳤다고 했거나, 피해를 부풀려 청구한 경우가 해당한다. 핵심은 사실과 다른 내용을 알면서 청구했는지다. 판단이 갈리는 문제를 다르게 주장한 것은 사기가 아니다.
보험사가 사기를 의심하며 조사를 시작하면 몇 가지 절차가 이어진다. 손해사정인이 사고 경위를 다시 묻고, 진료 기록 열람에 동의해 달라고 하며, 의료 자문을 받겠다고 한다. 이 조사는 수사가 아니어서 응할 의무가 있는 것은 아니지만, 응하지 않으면 보험금 지급이 늦어지거나 거절될 수 있다.
진료 기록 열람 동의서는 범위를 확인하고 서명해야 한다. 사고와 관련된 진료만이 아니라 과거 수년간의 전체 진료 기록 열람을 요구하는 경우가 있다. 사고 이전의 질환을 찾아 기왕증으로 보험금을 깎거나 고지 의무 위반을 문제 삼으려는 목적일 수 있다. 필요한 범위로 한정해 동의하는 것이 가능하다.
의료 자문은 보험사가 의뢰한 의사가 진료 기록을 보고 의견을 내는 것이다. 이 의견은 보험사가 지급 여부를 정하는 근거가 되지만, 가입자를 직접 진찰하지 않은 의견이라는 한계가 있다. 자문 결과에 동의하지 않는다면 주치의의 소견서를 받아 반박하거나, 제삼의 의료기관에서 판단을 받자고 요구할 수 있다.
청구 내용과 실제 사실을 함께 대조해 보는 일이 대응의 기본이다. 청구서에 적은 사고 경위, 진단서의 내용, 실제 치료 기간, 일을 쉰 기간이 서로 맞는지를 확인한다. 이 가운데 어긋나는 부분이 있다면 보험사가 의심하는 지점일 가능성이 크다. 단순한 착오라면 스스로 바로잡는 것이 낫다.
사고와 청구와 관여를 한 문장으로 묶지 않아야 한다. 사고가 실제로 있었는지, 청구한 내용이 사실에 맞는지, 다른 사람의 청구에 관여했는지는 각각 다른 질문이다. 사고는 진짜였지만 치료 기간을 늘린 경우, 사고도 진짜고 청구도 맞지만 동승자의 과장 청구에 서류를 보태 준 경우처럼, 질문마다 답이 다를 수 있다.
보험사가 수사기관에 의뢰하는 경우도 있다. 보험사는 사기가 의심되면 수사기관에 알릴 수 있고, 그때부터는 형사 절차가 시작된다. 이 단계에서 수사기관은 보험사의 조사 자료를 넘겨받아 보므로, 보험사 조사 때 한 말이 그대로 증거가 될 수 있다. 보험사와의 면담에서도 사실에 맞게 신중하게 말해야 한다.
지급 거절에 대해서는 다툴 길이 열려 있다. 보험사에 이의를 제기하고, 그래도 받아들여지지 않으면 금융 분쟁 조정 기관에 조정을 신청하거나 소송을 낼 수 있다. 이 과정은 보험금을 둘러싼 민사적 다툼이며, 사기 의심과는 별개로 진행된다.
보험사가 사기를 언급하며 청구를 포기하라고 압박하는 경우도 있다. 청구를 철회하면 수사 의뢰를 하지 않겠다는 식의 말이다. 정당한 청구라면 이런 압박에 응할 이유가 없고, 압박의 내용은 기록으로 남겨 두어야 한다. 반대로 청구에 실제로 과장된 부분이 있었다면, 그 부분을 스스로 정정하는 것이 뒤의 위험을 줄인다.
보험사가 조사 과정에서 녹취를 요청하는 경우도 있다. 사고 경위를 설명하는 통화나 면담을 녹음해 두겠다는 것인데, 이 녹취는 뒤에 분쟁이나 수사에서 그대로 증거로 쓰일 수 있다. 녹취에 응하기 전에 사고 경위를 정리해 두고, 기억나지 않는 부분은 추측으로 채우지 않는 것이 안전하다.
보험사기처벌 문제로 번질 수 있는 상황인지 판단할 때는 청구서를 한 줄씩 다시 읽어 본다. 적은 내용 가운데 사실이 아닌 것이 있는지, 알면서 부풀린 것이 있는지를 스스로 확인하면, 보험사의 의심이 근거 없는 것인지 일정한 근거가 있는 것인지가 보인다. 그 판단에 따라 다툴 것인지 정정할 것인지가 정해진다.
과거의 청구 이력도 조사 대상이 된다. 같은 부위의 사고로 여러 번 청구했거나, 짧은 기간에 여러 보험사에 비슷한 청구를 했다면 보험사들은 정보를 공유해 그 패턴을 본다. 각 청구가 실제로 다른 사고였다는 점을 보여 줄 자료를 갖추어 두어야 한다.
보험 설계사의 권유로 청구 내용을 정리한 경우도 있다. 설계사가 이렇게 쓰면 보험금이 더 나온다며 문구를 고쳐 준 경우, 가입자는 그 의미를 모르고 서명했을 수 있다. 이때는 청구서를 누가 어떻게 작성했는지를 밝히는 것이 중요하다.
보험금을 청구하는 것은 가입자의 권리이고, 보험사가 의심을 표하는 것은 보험사의 업무다. 두 가지가 맞부딪히는 자리에서 가입자에게 필요한 것은 감정적인 반발이 아니라, 청구한 내용과 실제 사실을 대조한 정확한 정리다. 그 정리가 분쟁을 분쟁으로, 사기 의심을 근거 없는 의심으로 돌려놓는다.