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보험사가 의료자문 동의서에 서명해 달라고 요청할 때, 교통사고전문 상담에서 먼저 짚는 것은 동의가 법적 의무인지와 자문 결과가 어디에 쓰이는지다. 의료자문은 피해자를 직접 진찰하지 않은 외부 의료기관의 의사가 진료 기록만 보고 의견을 내는 절차여서, 결과에 따라 치료비 지급이나 장해 평가가 달라질 수 있다. 아래에서 동의 전 확인할 사항과 대응 방법을 정리한다.
보험사 의료자문이란 무엇인가. 보험사가 피해자의 진료 기록과 영상 자료를 외부 의료기관이나 자문의에게 보내, 치료가 사고와 관련 있는지, 치료 기간이 적절한지, 후유장해가 남는지 등에 대한 의견을 받는 절차다. 자문의는 피해자를 직접 만나지 않는 경우가 대부분이라 주치의 판단과 다른 결론이 나오기도 한다.
왜 동의서를 요구하는가. 진료 기록은 민감한 개인정보에 해당해 피해자의 동의 없이 다른 기관에 넘기기 어렵기 때문에, 보험사는 기록을 자문 기관에 전달하기 위해 동의를 받는다. 동의서에는 보통 정보를 받는 기관, 이용 목적, 보유 기간이 적혀 있으므로 서명 전에 이 부분을 꼼꼼히 읽어야 한다.
동의할 의무가 있는가. 피해자가 의료자문에 꼭 동의해야 한다는 일반적인 법적 의무는 없다고 보는 것이 보통이다. 다만 보험 약관이나 사고 처리 과정에서 손해 확인에 협조할 의무가 문제 될 수 있고, 동의를 거부하면 보험사가 손해 확인이 어렵다는 이유로 지급 심사를 미룰 수 있다. 계약 형태에 따라 차이가 있으므로 해당 약관을 확인하는 것이 정확하다.
자문 결과는 어디에 쓰이는가. 자문 결과는 치료비 지급 중단, 치료 기간 제한, 후유장해 인정 여부나 장해 정도 판단에 활용될 수 있다. 예를 들어 자문의가 더 이상 치료가 필요하지 않다고 보면 보험사가 치료비 지급을 중단하겠다고 통보하는 경우가 있다. 이 때문에 동의 여부를 신중하게 결정해야 한다.
동의 전에 확인할 것은 다음과 같다. 첫째, 자문을 맡을 의료기관과 진료과가 어디인지 묻는다. 둘째, 자문 범위가 치료의 필요성인지, 장해 평가인지, 인과관계인지 확인한다. 셋째, 자문 결과를 피해자에게 공개해 줄 수 있는지 요청한다. 넷째, 제공되는 기록의 범위가 사고와 관련된 진료로 한정되는지 살핀다.
동의 범위를 조정할 수도 있다. 포괄적인 동의서 대신 특정 기관과 특정 기록에 한정한 동의를 요구하거나, 사고 이전 진료 기록은 제외해 달라고 요청하는 방법이 있다. 보험사가 이를 받아들일지는 사안에 따라 다르지만, 협의 내용을 서면이나 문자로 남겨 두면 나중에 다툼이 생겼을 때 근거가 된다.
동의를 거부하면 어떻게 되는가. 보험사는 자문 없이 기존 자료만으로 판단하거나, 피해자에게 지정 병원에서의 진찰을 제안하거나, 지급 심사를 보류할 수 있다. 거부 자체가 손해배상 청구권을 없애지는 않지만 협의가 길어질 수 있으므로, 거부할 경우에는 대신 어떤 자료로 손해를 확인할 수 있는지 함께 제시하는 편이 낫다.
주치의 소견서는 가장 중요한 대응 자료다. 자문 결과가 불리하게 나왔다면 주치의에게 현재 상태, 치료가 계속 필요한 이유, 예상 치료 기간을 구체적으로 적은 소견서를 받아 보험사에 제출한다. 직접 진찰한 의사의 판단이라는 점에서 기록만 본 자문의 의견보다 무게를 두어야 한다고 주장할 수 있다.
자문 결과를 요청해 받는 것도 중요하다. 자문 결과가 어떤 기록을 근거로 어떤 결론을 냈는지 알아야 반박할 수 있으므로, 결과지나 요지를 서면으로 받아 두는 것이 좋다. 공개를 거부한다면 그 사실을 기록해 두고, 이후 분쟁 조정이나 소송 단계에서 자료 제출을 요구하는 방법을 검토한다.
절차는 다음 순서로 정리할 수 있다. 먼저 동의서를 받으면 바로 서명하지 말고 내용을 확인한다. 다음으로 자문 기관, 범위, 결과 공개 여부를 보험사에 질문하고 답을 기록한다. 마지막으로 동의 여부를 정하고, 자문 결과가 나오면 주치의 소견과 비교해 대응 방향을 정한다.
분쟁 조정 제도도 활용할 수 있다. 보험금 지급을 둘러싼 다툼은 보험 분쟁을 다루는 공적 조정 기구에 조정을 신청할 수 있고, 조정이 이루어지지 않으면 법원에 소송을 제기해 법원 감정 절차로 다시 판단받을 수 있다. 소송에서는 법원이 지정한 감정의가 직접 진찰하므로 자문 결과에 얽매이지 않는다.
흔한 오해는 동의하지 않으면 보상을 전혀 받지 못한다는 생각이다. 실제로는 동의 여부와 관계없이 손해배상 청구권은 유지되며, 다른 자료로 손해를 입증할 수 있다. 반대로 자문 결과가 나오면 그대로 확정된다는 생각도 틀린데, 자문은 보험사가 참고하는 의견일 뿐 법원의 판단을 구속하지 않는다.
상황별로 차이도 있다. 상대 차량 보험사에 대인배상을 청구하는 경우와 피해자 자신의 보험에서 자기신체사고나 상해 보험금을 받는 경우는 약관상 협조 의무의 내용이 다를 수 있다. 자기 보험이라면 약관의 손해 조사 조항을, 상대 보험이라면 손해배상 법리를 중심으로 보는 것이 일반적이다.
자문이 진행되는 동안의 치료도 신경 써야 한다. 자문 결과를 기다리는 사이 치료를 중단하면 치료가 필요하지 않았다는 근거로 쓰일 수 있으므로, 의사가 권하는 치료는 계속 받으면서 진료 기록을 쌓는 것이 좋다. 치료비 지급이 중단되면 영수증을 모아 두었다가 나중에 함께 청구하는 방법을 검토한다.
교통사고전문 상담 전에 정리할 핵심은 셋이다. 첫째, 의료자문 동의는 일반적으로 의무가 아니지만 거부하면 심사가 늦어질 수 있다는 점이다. 둘째, 동의하더라도 자문 기관, 범위, 결과 공개를 먼저 확인해야 한다는 점이다. 셋째, 불리한 결과에는 주치의 소견서와 분쟁 조정, 소송으로 대응할 수 있다는 점이다.
상담 전에 던질 질문도 적어 두자. 받은 동의서의 범위가 적절한지, 사고 이전 기록 제공을 거부할 수 있는지, 자문 결과로 치료비 지급이 중단되면 어떻게 대응할지, 소송으로 가면 어떤 감정 절차를 거치는지 등이다.
다음 단계는 동의서 사본을 보관하고 주치의와 상태를 상의하는 일이다. 보험사와 주고받은 내용은 날짜와 함께 기록해 두는 것이 좋다. 구체적인 대응은 약관과 치료 경과에 따라 달라질 수 있다는 점도 함께 기억해 두자.